서울시청소년미디어중독예방프로젝트 안심코드 심리정서 프로그램

신청기관 정보	담당자 성명		소속 기관
	연락처		이메일

대상자 정보	이 름				성별	남 / 여	연락처
	생년월일				소속
	보호자 성명			대상자와 관계			연락처
	주 소
	이전 검사 경험		▫유(검사 종류: 검사기관: 검사실시일: 년 월) ▫무
	이전 상담 경험		▫유 ( 년 월 ~ 년 월( 회기)) ▫무				상담 기관
	현재 상담 여부		▫유(타기관 상담 진행 시 상담 효과를 위해 중복 개입이 불가합니다) ▫무
	사회적배려 대상자 여부		▫수급자가정 ▫차상위가정 ▫사회복지시설 청소년 ▫청소년시설 청소년 ▫저소득한부모가정 ▫장애 청소년 ▫국가유공자 가족 ▫ 다둥이카드소지
프로그램 관련 동의	대상자가 프로그램 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? ▫예 ▫아니오
	보호자가 대상자의 프로그램 진행 및 개인정보 제3자 제공에 동의했나요? ▫예 ▫아니오
	본 프로그램은 ‘종합심리검사-매체상담/언어상담(청소년)-가족상담’으로 이루어진 과정으로, 총 참여기간이 약7개월 정도입니다. 참여자와 가족들의 상황을 고려하였을 때 참여가 가능한가요? ▫예 ▫아니오
	프로그램은 무료로 진행되나, 당일취소의 경우나 일정회기 미참여시 자부담금이 발생합니다. (당일취소는 공식적인 증빙자료_진단서, 입퇴원확인서, 진료확인서 등 제출 시 인정) 이에 동의하시나요? ▫예 ▫아니오
	본 프로그램을 참여 도중 취소할 경우 재참여가 어렵습니다. 이에 동의하시나요? ▫예 ▫아니오
진행 계획	구분	계획 일정 및 회기
	종합심리검사	해당 칸은 비워주세요
	매체상담	해당 칸은 비워주세요
	가족상담	해당 칸은 비워주세요
위와 같은 내용으로 프로그램을 신청 합니다. 년 월 일 청소년: (서명/인) 보호자: (서명/인) 담당자: (서명/인)